GYM PISCINE YOGA COUNTRY ACTI'MARCHE
ATTESTATION MÉDICALE DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DE LA GYMNASTIQUE, DU YOGA,
DE L DE L'ACTI'MARCHE, DU COUNTRY et DE LA NATATION,
AU SEIN DE L'ASSOCIATION DE
GYMNASTIQUE VOLONTAIRE de SASSENAGE
Partie A Je soussigné docteur ........................................................................................certifie que
(M., Mme) NOM..............................................Prénom................................Age..............
ne présente aucune contre-indication à la pratique d'activités physiques (gymnastique,
yoga, natation et (ou) gymnastique aquatique, country, acti’marche) organisées par la
F.F.E.P.G.V.
Partie B CONSEILS A L'ANIMATEUR(TRICE)
Précautions particulières à prendre concernant :
( entourer les mentions utiles et préciser au besoin )
L'APPAREIL LOCOMOTEUR
- Colonne vertébrale :.........................................................................................................
- Membres supérieurs :.......................................................................................................
- Membres inférieurs :........................................................................................................
- Prothèses :........................................................................................................................
L'APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE
- Fréquence cardiaque à ne pas dépasser :..........................................................................
- Cœur à ménager :............................................................................................................
L'APPAREIL RESPIRATOIRE
- Essoufflement :................................................................................................................
...........................................................................................................................................
L'APPAREIL NEURO-SENSORIEL
- Troubles de l'équilibre :....................................................................................................
- Vertiges :..........................................................................................................................
- Surdité :............................................................................................................................
- Troubles de la vue :..........................................................................................................
...........................................................................................................................................
AUTRES PRÉCAUTIONS
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
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ATTESTATION DÉLIVRÉE A LA DEMANDE DE L'INTÉRESSÉ ET
REMISE EN MAIN PROPRE
Signature du demandeur Cachet et Signature du médecin
Date : .........................................