GV SASSENAGE Annιe 2011-2012
A RENVOYER DΘS
LE 1er AOΫT
FICHE DINSCRIPTION A REMPLIR CORRECTEMENT EN LETTRES
CAPITALES LISIBLES et
A RENVOYER, ACCOMPAGNΙE,
DE VOTRE ENVELOPPE
TIMBREE ΰ vos nom et adresse,
de votre CERTIFICAT MΙDICAL, OBLIGATOIRE POUR TOUS
(formules jointes ΰ faire remplir selon vos activitιs ou sur papier libre),
et de votre chθque, libellι ΰ G.V.SASSENAGE
ΰ
Martine BORZELLINO 15, rue du
Vinay, Lotissement de la Fιe 38360 SASSENAGE
(Secrιtaire
de votre association, si problθme Tιl : 04-76-53-57-14)
CIVILITΙ : Mr, Mme, Melle (rayer la mention inutile) NOM : .
.........................................................................................................
PRΙNOM : DATE de NAISSANCE : ...........................................
ADRESSE POSTALE EXACTE : .. .
..
NUMΙRO DE TΙLΙPHONE : .......................................................................................................................
ADRESSE MAIL : ..
ΙTIEZ VOUS ADHΙRENT(E) LANNΙE PRΙCΙDENTE : OUI NON (rayer la mention inutile)
PRΙCISER le JOUR et l'HEURE
DES COURS DE GYMNASTIQUE de VOTRE CHOIX:
Si 1 heure / par semaine (prιciser jour et heure) .. . ... ....
Si 2 heures / par semaine (prιciser jours et heures) .. .... ....
Si 3 heures et plus / par semaine (prιciser jours et heures) . ...
PISCINE : OUI NON ( rayer la mention inutile ) .. .
YOGA : OUI NON ( rayer la mention inutile ) ... . .
RANDONNΙE : OUI NON ( rayer la mention inutile ) .... ...
COUNTRY : OUI NON ( rayer la mention inutile ) ...............................................
ACTI'MARCHE : OUI NON ( rayer la mention inutile ) .........................................
LICENCE/ASSURANCE
+ ADHESION OBLIGATOIRE :
.
(1) Ramenι ΰ
59 pour le couple, si inscription simultanιe de Mr et Mme.
(2) Simple adhιsion de 10 pour les adhιrents qui
prennent leur licence dans une autre section, merci de le mentionner et de
fournir une attestation.
MONTANT
TOTAL DU RΘGLEMENT ( chθque libellι ΰ GV SASSENAGE)
...
DEMANDE DE FACTURE : OUI NON (rayer la mention inutile)
SIGNATURE :